"Médicos Ecuatorianos al Servicio de la Comunidad Chilena"

¿Cuando tengo que hacer los controles con el pediatra?

Dra. Nelly Galarza. Pediatra

La visita al pediatra debe realizarse cada mes hasta el año de vida, durante el primer mes se evaluará a los 10 y 30 días para determinar como esta el peso, cicatriz umbilical y lactancia materna. Durante el año de de edad se controlará cada 3 meses.La indicación de controles más periódicos será presencia de alteraciones en el peso o talla, como sobrepeso, obesidad o talla baja. A partir de los 2 años los controles se harán cada 6 meses y desde los 6 a 15 años el control debe ser anual. Debe considerarse también visitar al traumatólogo a los 4 años y al oftalmólogo de los 5 a 7 años. La visita al odontopediatra se sugiere hacerla al inicio de la dentición.

¿Por que el dolor de cabeza es tan persistente?

Dra. Helen Andrade Torres. Neuróloga

Es una pregunta frecuente que nos hacen los pacientes, ya que a pesar de estar tomando medicación persisten con sus molestias, pero en ocasiones los pacientes suelen automedicarse y generar dolores de cabeza por abuso de medicación y otras veces hay patologías que acompañan este malestar. Una de ellas a considerar es la presencia de hipertensión arterial la cual requiere de un continuo seguimiento de medición de presión para poder catalogarla como tal. Otra no menos frecuente es la disfunción temporomaxilar acompañada en ciertos casos de bruxismo (apretar los dientes), esta entidad no solo genera dolor de cabeza sino también otras molestias como dolor en región cervidorsal, vértigo entre otros.Tambien se han encontrado relación de dolor de cabeza crónico con estados depresivos, ansiedad o trastornos del sueño, lo cual deben ser tratados en forma adecuada. Antes de seguir tomando medicamentos, debemos preguntarnos si estamos cursando con alguna de estas patologias y buscar ayuda de inmediato.

Trastornos del sueño

Dra. Helen Andrade Torres. Neurològa-Electromiografista

El hecho de quedarnos dormidos inmediatamente o mantener el sueño durante toda la noche, no es en la mayoría de los casos hablar de un sueño óptimo. Existen otras variables a considerar. Por ejemplo la calidad del sueño, el mismo que se puede evaluar con la percepcion que tenemos al levantarnos; si nos levantamos cansados, sin ánimo o si este sueño no ha sido reparador, es posible que estemos presentando un trastorno del sueño. La somnolencia diurna tambien es un elementos a considerar: Para ello debemos hacernos varias preguntas. Me quedo dormido en estas situaciones? 1) Sentado y leyendo. 2) Viendo la televisión. 3) Sentado mienstras estoy viendo un espectáculo (teatro..) 4) En el auto como copiloto de viaje de una hora. 5) Inactivo a media tarde. 6) Sentado y charlando con alguien. 7) Sentado después de la comida (sin tomar alcohol). 8) En el auto cuando hay mucho tráfico o durante la luz roja. Escala de Somnolencia de EPWORT. The Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14:540-545. Si tienes respuestas positivas evaluando con una puntuacion de( 0 ) si nunca lo has presentado, ( 1 ) si escasamente,( 2 ) en forma moderada ( 3 ) elevada posibilidad de quedarme dormido. Si tienes mas de 7 puntos debes consultar a tu médico.

Medicación para el EPOC: Una Revisión de la efectividad

Dr. Ramiro Zambrano S. Médico Familiar Sala ERA, CDT Hospital Dr. Sótero Del Río

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, es la cuarta causa de muerte en los Estado Unidos y afecta al 20% de los adultos. En Chile la mortalidad por EPOC alcanza una tasa del 17,6% y a nivel de la Región Metropolitana alcanza una  tasa de 18,2 %(1). Es el 19avo diagnóstico más frecuente hecho por un médico familiar.(3)

Según la encuesta nacional de salud 2003 las Enfermedades Pulmonares Crónicas tienen una prevalencia del 21,7% en Chile. (2).

La exposición al humo del tabaco esta asociada con un incremento en el riesgo de desarrollar EPOC y la preexistencia de asma esta asociada con un incremento 17 veces mayor de desarrollar éste riesgo.

El objetivo del tratamiento del EPOC es mejorar la calidad de vida, tolerancia al ejercicio, calidad de sueño y sobrevida, además de reducir la disnea, los síntomas nocturnos, las exacerbaciones, el uso de medicamentos de rescate y las hospitalizaciones.  Existen múltiples régimen de tratamientos ya sean individuales y combinados, que incluyen anticolinérgicos, beta 2 agonista, cese del tabaco y corticoesteroides.  Este artículo esta enfocado a revisar las recomendaciones y la evidencia para el manejo farmacológico del EPOC estable.

Anticolinérgicos inhalados:

Los anticolinérgicos inhalados de acción larga y corta mejoran los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con EPOC. Un reciente meta análisis con el anticolinérgico  hospitalizaciones y muerte con el uso de este agente. Una revisión sistemática de ensayos controlados randomizados con el uso de anticolinérgico de corta acción como el Ipratropium (atrovent) demostró que la droga mejora el resultado orientado al paciente así como la tolerancia al ejercicio y la calidad de sueño. El Ipratropium también ha demostrado que mejora la función pulmonar como se demostró con un gran VEF1 (volumen expiratorio forzado en n segundo) y una CVF (capacidad vital forzada), especialmente en paciente con historia de consumo de tabaco. Estudios similares con Tiotropium han demostrado que mejoran el control de  los síntomas y reducen las exacerbaciones, el uso de inhaladores de rescate y hospitalizaciones.

Varios estudios comparan  tiotropium con  ipatropium y han demostrado que ocurren pocas exacerbaciones en aquellos que recibían tiotropium. Sin embargo esto fue calculado que nueve pacientes fueron tratado con tiotropium en ves de ipratropium por un año para prevenir una exacerbación y ocho pacientes fueron tratados con tiotropium para prevenir una hospitalización. El uso de inhalador de rescate disminuyó a cuatro veces por semana con tiotropium, mejorando la calidad de vida y reduciendo las visitas al médico.

El efecto adverso más común en los ensayos clínicos fue sequedad de boca, que ocurrió en el 16% de los pacientes que usaron tiotropium. Estos efectos colaterales fueron considerados leves y resueltos durante el curso de la terapia. Adicionalmente se observaron otros efectos adversos como constipación, visión borrosa, glaucoma, incremento de la frecuencia cardiaca y retención urinaria.

Agonista B2 inhalados:

Tanto los agonistas b2 de larga acción y de corta acción pueden ser usados para mejorar los síntomas porque han demostrado que reducen el apremio respiratorio. Sin embargo estos no afectan otro resultados orientados al paciente tal como realizar ejercicios. Para pacientes con EPOC estable están asociados con la mejoría del VEF1.

El uso regular por periodos cortos de b2 de acción larga no mejoran el apremio respiratorio u otros indicadores de calidad de vida en ocho ensayos controlados randomizados, sin embargo una pequeña mejora del VEF1 fue encontrado. Un ensayo encontró que los agonistas B2 de larga acción (salmeterol) reduce las frecuencias de exacerbaciones de 1.3 a 1.0 por año comparado con placebo, pero no mejora la calidad de vida.

 Existe fuerte evidencia que el uso de inhaladores agonistas B2 pueden estar asociado con el aumento de eventos cardiovasculares. Estos eventos fueron especialmente taquiarritmias y reducción en la concentración de potasio. Sin embargo estos no fueron mayores (número necesario de daño a los seis meses = 200)

Corticosteroides inhalados:

En pacientes con EPOC moderado y severo los corticoides inhalados podrías ser usado para reducir las exacerbaciones. Un reciente meta análisis de 12 estudios controlados randomizados usando corticoides inhalados demostraron una exacerbación para cada 12 pacientes con enfermedad moderada a severa, quienes fueron tratados por 18 meses. Como es recientes estudios, no hubo efecto sobre la mortalidad y la efectividad no fue significativa en pacientes con enfermedad leve. Una revisión sistemática previa de nueve ensayos controlados randomizados de corticosteroides inhalados usados por un periodo de 6 meses demostraron una reducción significativa en las exacerbaciones (número necesario para tratar para prevenir una exacerbación en un año = 5). No hubo cambios en todas las causas de mortalidad, pero la frecuencia de candidiasis oral y de hematomas de la piel aumento.

Corticosteroides oral:

Altas dosis de esteroides orales mejoran la función pulmonar en alrededor del 20% en algunos pacientes cuando es usado por 2 a 4 semanas, sin embargo una revisión sistemática no encontró mejoría significativa en resultados orientados al paciente y el uso por largo tiempo esta asociado a daño significativo. El uso combinado entre corticoide oral e inhalado no esta asociado con resultados adversos. Un ensayo controlado randomizado que involucró pacientes con EPOC quienes dependían de esteroides, no hubo diferencias en exacerbación de la enfermedad, calidad de vida o mediciones espirométricas cuando se les asoció terapia oral o inhalada.

Combinaciones: Anticolinérgicos inhalados y agonistas B2.

Las respiraciones cortas y las sibilancias pueden ser aliviadas con el uso e una combinación de ipratropium y albuterol (combivent) administrados vía aero cámara. Los mismos resultados no han sido notados en la combinación de ipratropim y salmeterol. Por lo tanto la combinación ipratropium y albuterol puede ser usado para el tratamiento del bronco espasmo asociado con EPOC en pacientes que requieran más de un broncodilatador. Pacientes randomizados para recibir ipratropium y albuterol vs. Albuterol solo, mostraron gran mejoría en la disnea, respiración corta y VEF1.
Cuando se uso como nebulizaciones esta combinación no fue asociada con mejoría como en el estudio en que se uso aero cámara. El uso de un agonista B2 de larga acción como el salmeterol en combinación con ipratropium comparado con salmeterol solo mejoró el VEF1 y no hubo mejoras significativas en resultados orientados al paciente.

Corticosteroides y Agonistas Beta 2 de larga acción:

La combinación de esteroides inhalados y agonistas B2 de larga acción reducen las exacerbaciones, mejora la calidad de vida y mejora la función pulmonar en pacientes con EPOC moderado y severo. En una revisión sistemática de seis ensayos controlados randomizados la terapia combinada demostró que reduce las exacerbaciones y mejora la calidad de vida, comparada con placebo y con agonistas beta 2 solo, pero no fue más efectiva que los esteroides solos. Cuando los esteroides y agonistas beta 2 de larga acción fueron usados en combinación, la suspensión de los esteroides resultó en un incremento de las exacerbaciones.  El incremento en la frecuencia de candidiasis oral fue reportado en algunos estudios con la combinación de esteroides.

Mucolíticos:

El tratamiento con mucolíticos orales tales como la N-acetil cisterna, pueden producir pequeñas reducciones en las exacerbaciones agudas y en le número total de días licencia para paciente con EPOC moderado a severo. Sin embargo los datos son discutidos.
Una revisión sistemática de estudios que comparan mucolíticos orales con placebo por 3 a 6 meses demostró pequeñas reducciones en las exacerbaciones de una basal de 2.7 exacerbaciones por año a 2.0 exacerbaciones por año con tratamiento. Estos efectos fueron mayores en pacientes con enfermedad moderada a severa quienes no recibían corticoides inhalados. Además no hubo diferencia en función pulmonar o efectos adversos. Un reciente ensayo controlado randomizado evaluó  N-acetil cisteína (600 mg tres veces al día por 3 años) no encontró diferencias en número de exacerbaciones o VEF1. De los medicamentos estudiados solo la N acetil cisteína esta disponible en los estados unidos y no hay estudios controlados randomizados para la guaifenesin en EPOC.

Oxigeno domiciliario:

El suplemento continuo de oxigeno puede ser usado para mejorar la tolerancia al ejercicio y la sobrevida en pacientes con EPOC moderado a severo, quienes tienen hipoxemia severa diurna (presión arterial de oxigeno menor a 55 mmHg o una saturación de oxigeno {SaO2} menor a 88%). También hay evidencia que mejora y potencia la capacidad al ejercicio el oxigeno suplementario. No hay mejoría en la mortalidad cuando el oxigeno en usado para pacientes con hipoxemia leve o hipoxemia nocturna sola. Una revisión sistemática de estudios controlados randomizados encontró que el suplemento continuo de oxigeno mejora la sobrevida, comparado con oxigeno nocturno o sin oxigeno, cuando se usó por 2 años en pacientes con una saturación de oxigeno menor del 88%. Igualmente una revisión Cochrane identificó 27 estudios controlados randomizados que demostraron mejor resistencia y capacidad al ejercicio con el uso de oxigeno suplementario en participantes quienes tenían un EPOC moderado a severo. Sin embargo, ensayos individuales tenían  muestras pequeñas lo que podría implicar sesgo en la publicación.

Teofilina:

El tratamiento con teofilina puede provocar pequeñas mejoría en el VEF1, sin embargo es muy mal tolerada, requiere monitorización y no mejora los resultados orientados al paciente así como el cansancio. Una revisión sistemática de 20 ensayos controlados, clasificados desde una semana a tres meses de duración no encontró diferencia en los síntomas en aquellos que usaron teofilina.
La teofilina puede ser usada como terapia adjunta en combinación con agonistas beta 2 de larga acción en pacientes seleccionados cuidadosamente. Un estudio comparó Salmeterol,  Teofilina oral y una combinación de ambos en pacientes con EPOC moderado a severo, demostrándose que la combinación fue más efectiva que la droga sola y que salmeterol fue más efectiva que la teofilina sola. Pacientes que toman la terapia combinada tienen pocas exacerbaciones, mejoran la escala de síntomas y mejora el VEF1. Además los efectos colaterales gastrointestinales fueron más comunes con la teofilina. Una comparación adicional de teofilina y agonistas beta 2 de larga acción, demostró superioridad de los agonistas beta 2 sobre la teofilina, en resultados orientados al paciente.

Enfoque del paciente:

Los pacientes con riesgo de EPOC, pero con espirometría normal, deberían recibir educación a cerca de cómo reducir los riesgos y vacunación anti influenza. En pacientes con EPOC la educción es fundamental y debería estar enfocada a la cesación del hábito tabáquico, reducir la exposición a contaminantes ambientales u ocupacionales, manejo de las exacerbaciones y de sus problemas de vejez.
El enfoque farmacológico esta basado en el estado de la enfermedad (tabla 2) En pacientes con enfermedad leve el uso de broncodilatadores de acción corta son necesarios y apropiado. Cuando progresa a enfermedad moderada, uno o más broncodilatadores de larga acción pueden agregárseles. Y cuando progresa a una enfermedad severa debemos agregarles corticoides inhalados y en pacientes con múltiples exacerbaciones podrían usar mucolíticos. En pacientes con estadíos avanzados de la enfermedad e hipoxia debemos proporcionarles oxigeno permanente. Algunos pacientes tienen una respuesta con el uso de teofilina, pero para la mayoría de los pacientes el riesgo no supera los beneficios.

Bibliografía:

1.- DEIS. Mortalidad de ambos sexos, según las principales causa específicas de defunción. Chile 2004. www.minsal.cl
2. - ENS, 2004.
3.- Traducido al español de: www.aafp.org volume 76, Number 8 * Octubre 15, 2007